실비보험 보장범위, 청구방식 확인하기
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4세대 실비보험 보장범위
4세대 실비보험
기본형 실비의료보험 (급여 실비의료비 보장)
| 종목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
| 상해 급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도 (단, 통원은 회당 20만원 한도) |
| 질병 급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도 (단, 통원은 회당 20만원 한도) |
특별약관 (비급여 실비의료비 보장)
| 종목 | 보장내용 | 가입금액(만원) | |
| 상해 급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
| 질병 급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
| 3대 비급여 | 도수· 체외충격파· 증식 치료 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받은 때 | 연간 350만원(50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상) |
| 주사료 | 연간 250만원(50회 한도) | ||
| 자기공명영상진단 | 연간 300만원 한도 | ||
실비의료비 청구대행 서비스
보험회사에서는 소비자가 실비의료보험을 2개 이상 다수회사에 가입한 경우, 보험금 청구서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어주고자 소비자의 서류를 다른 보험회사로 대신 전송해주는 서비스를 실비의료비 청구대행 서비스라고 합니다.
실비의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스는 실비의료비 특약만 해당되며 다른 특약은 해당되지 않으며 신청서는 보험금 청구를 위한 서류와 별도로 작성해야 합니다.
신청요건
- 수익자가 동일한 실비의료비를 보장하는 보험을 다수 회사에 가입한 고객
- 「실비의료비 보험금 청구대행서비스 신청서」를 작성한 고객
- 입원/통원 의료비 청구 시에만 해당되며 '실비의료보험 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청서'를 작성하여 제출하는 건에 한해 서비스 제공
제출 서류 (DGB생명 기준)
- 공통 기본서류
① 보험금청구서 + 개인(신용)정보처리동의서
② 수익자 신분증(앞면) 사본
③ 수익자 통장사본 (사전 미등록 계좌로 요청 시 제출)
④ 고객거래확인서 (수익자 기준, 이행주기 해당 시)
(이행주기 해당 여부는 콜센터 문의)
- 기본서류
① 진료비계산영수증 및 진료비세부내역서
※ 카드결제 영수증은 증빙서류가 아닙니다.
- 선택서류
| 입원의료비 | 통원의료비 | 처방조제비 |
| - 진단명(질병분류코드), 입원기간이 포함된 서류 (택1) ① 입퇴원확인서 ② 진단서 | - 진단명(질병분류코드), 통원일(기간)이 포함된 서류 (택1) ① 통원확인서 ② 진단서 ③ 처방전 ④ 진료차트 ⑤ 진료확인서 | - 진단명(질병분류코드), 처방일(기간)이 포함된 서류 (택1) ① 진료차트(처방내용 기재) ② 처방전 |
※ 한 질병(사고)당 10만원 이하 통원(처방 포함) 의료비의 경우 [진단명이 기재된 보험금청구서 + 통원영수증] 으로 청구 가능
[산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과, 정신과 등 제외]
※ 기본적인 청구서류는 각 보험사 홈페이지에 안내 되어 있습니다.
서비스 절차
유의사항
- 보험금 지급심사를 위해 추가서류를 요청할 수 있습니다.
- 비례보상이 되는 실비의료비보험 청구시에만 해당됩니다.
- 타 보험회사의 청구일은 보험금 청구서류를 수신(접수)한 날로부터 기산됩니다.
- 대행 요청할 회사(서류를 보내고자 하는 회사)를 정확히 기재해야 합니다.
※ 서비스 제외 대상 건은 보험이 가입된 보험사에 각각 보험금 청구서류를 접수해야 합니다.
비례보상 및 연대책임 서비스
- 비례보상이란?
실비보험에 중복하여 가입된 경우, 비례분담원칙을 적용하여 보험금은 계약 별로 비례하여 지급
- 연대책임 서비스란?
2009년 10월 1일 이후, 다수의 회사에 수익자가 동일한 실비의료비 보험에 신규 가입한 경우, 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구하여 보험금을 지급받을 수 있는 서비스입니다.
- 신청요건
○ 2009년 10월 1일 이후, 수익자가 동일한 실비의료비를 보장하는 보험을 다수 회사에 신규 가입한 고객
○ 「실비의료비 보험금 연대책임 신청서」를 작성한 고객
- 실비의료비보험 연대책임 신청고객은 「실비의료비 보험금 청구대행서비스 신청서」를 함께 작성해야 합니다.
- 서비스 제외 대상
○ 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우
- 단체 실비의료보험 중복자의 경우 수익자가 다른 경우 포함(수익자가 회사일 경우 등)
○ 표준화 상품 이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
○ 별도 심사·현장심사가 필요한 경우
- 부담보 계약건, 고지의무·통지의무 관련 등 현장심사 필요건
○ 통원의료비 소액청구의 경우(10만원 이하)
○ 정액형 담보를 포함한 경우
○ 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우
○ 부담보 설정이 있는 경우
실비보험 청구기간
보험에는 보험금 청구권의 소멸 시효가 있습니다. 옛날엔 보험금을 청구할 수 있는 기간이 병원을 다녀온 시점으로 부터 2년이였는데, 지금은 3년으로 기간이 더 여유로워졌습니다.
보험금 청구권 소멸 시효 : 보험금을 청구할 수 있는 유효기간
청구 가능한 기간 : 의료비를 지출한 날부터 3년 이내
| 구분 | 구비서류 | 발급처 | |
| 실비 | 외래진료 | *진단서 (액수가 높을경우) *진료비 세부내역서 *진료비 계산영수증 *(간단한비용) 통원진료확인서 ★ | 의료기관 |
| 처방조제 | *진단서 *약제비 계산서 영수증 | ||
| 입원 | 진단서 진료비 세부내역서 진료비 계산영수증 | ||
본인 부담금 외래와 처방 합산 10만원 초과 : 병명 확인 서류 필요
비급여 금액이 5만원 이상인 경우 : 진료비 세부내역서 필요
★간단한 외래일 경우는 통원 진료 확인서로도 가능합니다. (단, 금액,날짜,병명이 적혀있어야합니다)
또한 실비보험의 공제 금액에 따라 다르니 확인을 꼭 하셔야됩니다.
ex) 1만원 이상시 청구가능
실비의료비 청구서류
실비입원비
- 진단서
○ 단, 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체 가능
- 입퇴원확인서
○ 진단서에 입원기간이 포함된 경우 제외
- 진료비계산서 영수증
- 진료비세부 내역서
실비 통원의료비
| 금액구분 | 3만원 이하 | 3만원 초과 10만원 이하 | 10만원 초과 |
| 필요서류 | - 보험금청구서 - 진료비 계산서 (영수증) | - 보험금청구서 - 진료비 계산서 (영수증) - 처방전(무료) (질병분류기호 기재) | - 보험금청구서 - 진료비 계산서 (영수증) - 처방전(무료) (질병분류기호 기재) - 진료비 세부내역서 |
| 보험금청구서에 병명 기재 | [추가증빙서류(필요시)] - 진료비 세부내역서 - 질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우 우측의 "추가증빙서류"가 필요할 수 있음 | [추가증빙서류(필요시)] - 진단서 - 통원확인서 - 진료확인서 - 소견서 - 진료차트 등 |
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