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실손보험

실손보험 뜻 정확히 이해하기

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작성자 최고관리자
조회 13,206 회 작성일 23-07-12 14:24 댓글 0

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실손보험이란?



실비보험 = 실손보험 = 실손의료보험


실손의료보험은 대상자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다. 즉, 의료비에서 건강보험이 보장하지 않는 ‘급여본인부담금+비급여의료비’를 보장하는 보험입니다. 1999년 9월에 최초로 판매되었으며, 판매시기 및 담보구성에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대로 나뉩니다. 


  • 1세대 실손의료보험: 2009년 10월 이전에 판매한 표준화 이전 실손(구실손)
  • 2세대 실손의료보험: 2009년 10월 ~ 2017년 3월까지 판매(표준화 실손)
  • 3세대 실손의료보험: 2017년 4월 이후 판매(착한 실손)
  • 4세대 실손의료보험: 2021년 7월부터 판매


또한, 실손의료보험은 가입 대상자에 따라 크게 3가지 상품으로 구성되어 있습니다.


  • 대상
  • 실손의료보험: 누구나
  • 노후실손의료보험: 고령층, 50세 ~ 최대 75세(손해보험협회 기준) / 최대 80세(생명보험협회 기준)
  • 유병력자실손의료보험: 치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자


급여와 비급여에 대해 알아보기


급여란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과  본인이 부담하는 부분(본임부담분)으로 구성됩니다. 실손의료보험은 통상 급여 본인부담분 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 20%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 의료기관 급(級)별로 최소 본인부담금(1~2만원)을 함께 적용합니다.


비급여란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목입니다. 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA촬영비, 초으마 등이 비급여에 해당합니다. 실손의료보험은 통상 비급여의료비 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 30%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 최소 본인부담금(3만원)을 함께 적용합니다.


실손의료보험은 급여 실손의료비를 보장하는 기본형과 비급여 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어 있습니다. 기본형은 상해급여와 질병급여, 특별약관은 상해비급여와 질병비급여 종목으로 구성되어 있으며, 3대비급여(도수치료·체외충격파치료·증식치료, 주사료, 자기공명영상진단)도 특별약관을 통해 담보됩니다.




실손형 보험과 정액형 보험의 차이



실손형 보험은 입원 또는 통원치료를 받을 때, 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이고 정액형은 치료비 금액과 관계없이 보험사고가 발생하면 계약 당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험입니다.



구분실손의료보험정액보험
보험의 목적상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액
(금액으로 측정 가능)
질병 또는 재해                    
(금액으로 측정 불가)           
보상 요건입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비입원·수술 등 특정 의료행위                                      
지급 보험금실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액사고 별 정액(定額) 보험금                                    
다수 보험 계약          
각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상


실손보험 비교공시



실손의료보험은 생명보험사와 손해보험사 관계없이 어느 곳에서든 가입 가능합니다.


- 생명보험협회 공시실: https://pub.insure.or.kr/compareDis/prodCompare/assurance/list.do?search_prodGroup=024400010008


- 손해보험협회 공시실: https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthDisclosure.do



실손보험 상품 가입 시 고려해볼 점



실손의료보험은 표준화가 되어 내용은 같습니다. 다만, 각 회사 별 위험관리 능력 등에 따라 보험료에 차이가 발생할 수 있으므로 소비자는 보험사 별 보험료, 보험료 인상률 및 손해율 등을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 선택하여 가입해야 합니다.


다민, 가입 시점에 보혐로가 저렴하더라도 손해율*이 높으면 다음 해 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 참고 바랍니다.

* 손해율= 가입자들에게 지급된 보험금(=지급보험금) / 가입자들의 위험을 위한 보험료(=위험보험료)



실손보험 4세대



질병, 상해로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험



● 상해급수: 상해 1급


● 담보: 상해급여, 질병급여, 상해비급여, 질병비급여


● 보험가입금액:


<기본형 실손의료보험>

① 상해급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로 계약자가 가입 시 선택 가능

            (단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회당 20만원 한도)

② 질병급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로 계약자가 가입 시 선택 가능

          (단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회당 20만원 한도)


<실손의료보험 특별약관>

① 상해비급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로 계약자가 가입 시 선택 가능

            (단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회당 20만원, 연간 100회 한도)

② 질병비급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로 계약자가 가입 시 선택 가능

            (단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회당 20만원, 연간 100회 한도)

③ 도수치료·체외충격파치료·증식치료: 350만원(연간 50회 한도)

④ 비급여 주사료 특약: 250만원(연간 50회 한도)

⑤ 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약: 300만원


● 보험기간 : 1년만기


● 가입기간: 전기납


● 유의사항


- 본 공시 내용은 표준예시로서 소비자의 가입 조건에 다라 실제 보험료 및 보장내용 등과는 다소 차이가 있을 수 있습니다.

- 보험 가입 시 해당 보험회사 또는 모집자(보험설계사 등) 등과 충분히 상의·검토 후 가입 바랍니다.

- 본 공시 내용은 보험회사의 상품 변경 등에 따른 업데이트 일정에 따라 실제 판매 중인 상품과 상이하게 표시될 수 있습니다.


전체 실손보험 가입자의 80% 이상은 1·2세대 가입자로, 1세대는 자기부담금이 없고 2세대는 10%로 낮습니다. 이에 가입자의 의료 이용이 증가할수록 적자가 늘어나는 추세가 되어버리자 금융당국은 2017년 3세대 실손보험, 착한실손을 출시했습니다. 착한실손의 자기부담금은 급여의 10~20%, 비급여의 20~30% 수준입니다.

2021년 7월부터 판매가시작된 4세대 실손보험은 기존 세대의 실손보험보다 보험료는 낮췄으나, 자기부담금이 급여20%, 비급여 30%로 기존 실손보험보다 높습니다.


자세한 내용은 손해보험협회공시실 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.


손해보험협회공시실: (https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthInfo.do)



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